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            創傷

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            創傷(trauma)為機械因素加于人體所造成的組織或器官的破壞。

            機械因素引起人體組織或器官的破壞。根據發生地點、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整性而進行分析。嚴重創傷可引起全身反應,局部表現有傷區疼痛、腫脹、壓痛;骨折脫位時有畸形功能障礙。嚴重創傷還可能有致命的大出血、休克、窒息意識障礙。急救時應先防治休克,保持呼吸道通暢,對傷口包扎止血,并進行傷肢固定,將傷員安全、平穩、迅速地轉送到醫院進一步處理,開放性傷口要及時行清創術。創傷的預防在于進行安全教育及采取安全措施?! ?/p>

            目錄

            類型

            創傷可以根據發生地點、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整程度進行分類?! ?/p>

            按發生地點

            分為戰爭傷、工業傷、農業傷、交通傷、體育傷、生活傷等;按受傷部位分為顱腦創傷、胸部創傷、腹部創傷、各部位的骨折和關節脫位、手部傷等;  

            按受傷類型

            分為骨折、脫位、腦震蕩、器官破裂等;相鄰部位同時受傷者稱為聯合傷(如胸腹聯合傷);  

            按受傷的組織或器官

            又可按受傷組織的深淺分為軟組織創傷、骨關節創傷和內臟創傷。軟組織創傷指皮膚、皮下組織肌肉的損傷,也包括行于其中的血管神經。單純的軟組織創傷一般較輕,但廣泛的擠壓傷可致擠壓綜合征。血管破裂大出血亦可致命。骨關節創傷包括骨折和脫位,并按受傷的骨或關節進一步分類并命名。如股骨骨折、肩關節脫位等。內臟創傷又可按受傷的具體內臟進行分類和命名。如腦挫裂傷、肺挫傷、肝破裂等。同一致傷原因引起兩個以上部位或器官的創傷,稱為多處傷或多發傷。按致傷因素,分為火器傷、切傷、刺傷、撕裂傷、擠壓傷、扭傷、挫傷等。按皮膚完整程度,分為閉合性創傷、開放性創傷等。

            在各類創傷中,生活傷和體育傷多為單一部位的組織或器官受傷,傷情比較簡單明確;而在戰爭傷、工業傷、農業傷及交通傷中,由于致傷因素是槍、炮、炸彈。笨重機器及高速行駛的汽車,因此造成的創傷多是開放性創傷及復合創傷,傷情較嚴重而復雜。即以目前常見的交通事故為例,傷員可同時有顱腦傷、頜面傷、頸椎骨折脫位、胸部傷、腹部傷或四肢骨折脫位等,傷情非常復雜危急,甚至在急救之前已瀕于死亡?! ?/p>

            閉合性創傷 

            皮膚保持完整,有時雖有傷痕,但不伴皮膚破裂及外出血,可有皮膚青紫(皮下出血,又稱瘀斑或皮下瘀血)若損傷部位較深,則傷后數日方見青紫。

            ①擠壓傷。由重物較長時間擠壓所造成的嚴重創傷。如房屋倒塌、坑道泥土陷埋、車輛相撞等原因??梢鹗軌翰课淮罅考∪?a href="/w/%E7%BC%BA%E8%A1%80" title="缺血">缺血壞死,常伴有嚴重休克,并可導致急性腎功能衰竭(見擠壓綜合征)。創傷性窒息:一種特殊的胸部擠壓傷,較少見。表現為上胸部、肩部、頭頸部的皮下組織,眼結膜、口腔粘膜有廣泛分布的小出血點(瘀斑)。這是因為在胸部受擠壓的瞬間,傷者的聲門緊閉,使氣管和肺內的空氣不能排出,造成胸內壓力急劇升高,迫使心臟大靜脈內的血液倒流,引起上半身瘀血甚至小靜脈毛細血管破裂的結果。創傷性窒息本身一般無嚴重后果,其結局取決于伴隨的肋骨骨折和胸內臟器的傷情。

            ②挫傷。由鈍器或鈍性暴力所造成的皮膚或皮下諸組織的創傷。常有皮下脂肪、小血管的破裂,有時還可致深部臟器的破裂。

            ③扭傷。是關節部位在一個向受暴力所造成的韌帶、肌肉、肌腱的創傷。一般情況下扭傷并不造成關節的脫位,但卻可引起關節附近骨骼骨片撕脫。

            沖擊傷。又稱爆震傷,強烈的爆炸(如重型炸彈、魚雷、核武器等爆炸)產生的強烈沖擊波造成的創傷。體表可無傷痕,但體內的器官卻遭受嚴重的損傷。地面、空中爆炸的沖擊波多引起耳和胸部損傷,表現為失聽、耳痛頭暈、平衡失調(由于鼓膜穿孔,鼓室出血),或氣胸、血胸。水中爆炸者多傷及腹部內臟,出現腹痛、腹部壓痛、腹膜炎的表現。腹腔內實質性臟器破裂出血者,可出現休克。胸受傷時,可出現顱內壓增高癥狀。

            ⑤閉合性骨折。直接或間接外來暴力造成骨骼的連續性中斷,但皮膚無破裂。在骨折發生的同時,伴有附近肌肉、血管及神經的損傷。

            ⑥脫位。是關節受直接或間接外來暴力,使構成關節的兩骨喪失其解剖關系。同時有關節囊破裂,也可有骨片撕脫?! ?/p>

            開放性創傷

            伴有皮膚粘膜破裂及外出血。細菌易從創口侵入,引起感染。故開放性創傷必需及時清創。

            ①火器傷。由槍彈,彈片等所造成的創傷。不僅槍彈、彈片可在彈道造成各種組織、器官的直接破壞,高速震蕩還可造成彈道周圍組織、器官的創傷,彈片可將泥土、衣片帶入傷口,造成嚴重的污染,引起化膿性感染、破傷風氣性壞疽。

            ②撕裂傷。鈍器打擊造成挫傷的同時可引起皮膚和軟組織裂開。創口邊緣不整齊,周圍組織的破壞較廣泛。運轉的機器、車輛將皮膚及皮下組織撕脫造成撕裂傷,有時還可將肌肉、肌腱、血管及神經撕脫。撕裂傷常引起皮膚壞死及感染。手腕部撕裂傷在臨床上最常見。

            ③刺傷。由細長、尖銳的致傷物所造成。傷口雖不大,但深部的組織、器官可遭受破壞而不易被察覺,而被忽視。刺傷易引起深部感染。

            ④切割傷。由鋒利的致傷物(如刀刃、玻璃)造成。傷口邊緣較整齊。切割傷深度隨外力大小而異。腕部肘部深切割傷同時有肌腱、血管、神經的斷裂。

            擦傷。皮膚同粗糙致傷物摩擦而造成的表淺創傷。受傷部位僅有少量出血及滲出,因而傷情都較輕?! ?/p>

            病理生理改變

            創傷加于人體可以引起幾方面的改變。

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            內分泌系統的改變

            內分泌系統的改變有三種

            ①通過下丘腦垂體腎上腺皮質系統的活動,分泌促腎上腺皮質激素ACTH)、抗利尿激素 (ADH)及生長激素(GH)。促腎上腺皮質激素使腎上腺皮質分泌皮質醇。皮質醇參與機體能源的動用,促進葡萄糖異生,使血糖升高,促進脂肪分解,產生能量。皮質醇參與兒茶酚胺對血管功能的調節,幫助維持血壓。皮質醇還能抑制炎性反應,減少血管滲出,減輕炎癥的損害作用。創傷后,增加皮質醇的分泌是身體必需的防御反應。若無足夠量的皮質醇可發生循環衰竭而死亡??估蚣に乜蓽p少水分排泄,加強腎遠曲小管和集合小管對水分的重吸收,從而有利于維持體液容量及循環血量。

            ②創傷引起交感神經腎上腺髓質的變化,分泌大量去甲腎上腺素腎上腺素(兒茶酚胺)。創傷后的兒茶酚胺分泌可以調節心血管功能,保證心腦等重要臟器的血供應,可促進肝臟和肌肉的糖原分解,抑制胰島素分泌,同時增加高糖素,使血糖升高,可以激活脂肪酶,從而促進貯存脂肪水解為脂肪酸,而成為主要的能量來源;同時還使肌肉釋放氨基酸。

            ③創傷所致的失血及體液減少可刺激腎上腺皮質分泌醛固酮。醛固酮作用于腎臟,減少碳酸氫鈉的排泄,增強腎小管對鈉離子的重吸收,從而保存鈉離子,有利于維持血漿容量及間質體液容量?! ?/p>

            蛋白質代謝改變及細胞質喪失

            在創傷發生以后,有機體細胞原生質溶解。由于糖皮質類固醇和兒茶酚胺的作用,機體蛋白質分解加速,其中耗損最大的是骨骼肌細胞群。細胞溶解產物被釋放進細胞外液,某些化合物轉變為葡萄糖,并經碳水化合物氧化途徑而燃燒掉,絕大部分氮質以尿素經尿排泄。血、尿中的肌肌酐量增加。肌肉體積明顯減少,骨骼肌的變化可因肢體的固定及禁食而加劇。細胞原生質溶解產物釋放進細胞外液以及其排泄產生了負氮平衡。在嚴重創傷伴有感染時,肌肉的50~60%可以消耗掉,中度創傷時,肌肉細胞可以消耗約30g的氮(相當于220g蛋白質,或相當于約1kg的瘦肉)。同時,還有脂肪的喪失。創傷以后肌肉及脂肪消耗對傷口愈合、骨折修復、蛋白質及血紅蛋白的形成并無影響。傷后約在第10天起,機體進入合成代謝期,蛋白質代謝開始進入正氮平衡,直至完全恢復分解代謝時所丟失的蛋白質量。消瘦的肌肉只要維持肌肉神經的完整性,就可以完全恢復。同時,丟失的脂肪也得到恢復,傷員的體重??沙^傷前?! ?/p>

            體液代謝改變及細胞外液的保存 

            創傷后盡管有細胞原生質的消耗,機體通過各種機制得以保存細胞外液,從而維持血及血漿容量。醛固酮和抗利尿激素分泌增加,尿量減少,減少機體水分的排泄和喪失,減少尿、唾液、汗液內鈉的喪失,增加空腸內鈉的再吸收。鈉離子可保持細胞外液中的水分,即可保持細胞外液容量?! ?/p>

            能源的改變及脂肪的氧化

            在創傷后,特別在嚴重創傷后,一方面傷員無法進食,另一方面雖然機體的糖原可在傷后數小時內提供能量,但貯存的糖原總量有限,很快就可消耗殆盡,肌肉蛋白質也可氧化而提供一些能量,但所需的能量主要依靠脂肪提供。能源就從外源性飲食轉向內源性脂肪氧化。貯存的脂肪水解變為脂肪酸及甘油。脂肪酸及甘油循環至不同組織,肌肉可直接燃燒脂肪酸。在肝臟內脂肪酸降解為二碳分段,然后再為其他組織所利用。創傷后能源的改變使血漿游離脂肪酸含量增高?! ?/p>

            酸堿平衡的改變

            創傷以后即刻發生堿中毒。其原因為:①創傷引起的醛固酮增多使鈉離子潴留,鉀離子和氫離子排出,同時在堿性尿內無法排泄碳酸氫鈉。②急救治療中,隨輸血進入體內的枸櫞酸鹽,經氧化而產生碳酸氫鈉。③若有腹部傷而需進行胃腸減壓,胃管胃液吸除,使氫離子喪失。④若傷員換氣過度,大量呼出二氧化碳,血漿中二氧化碳分壓下降,氫離子喪失。因而,創傷以后傷員可以發生代謝性及呼吸性堿中毒。輕度及短暫的堿中毒是創傷以后的正常反應,無特殊意義,也無需處理?! ?/p>

            腎功能衰竭 

            休克時,血容量減少,血壓降低,腎血管痙攣,造成腎缺血,可使腎小球濾過率降低,腎小管上皮壞死,前者使原尿(濾入腎小球囊的血漿)生成減少,后者使生成的原尿在流經壞死的腎小管時,逆向彌散至腎間質而回到血液中。這些都使尿量減少并加重腎間質的水腫,腎間質因水腫而壓力增高,又進一步阻礙腎血流,加重腎缺血要原因。此外廣泛擠壓傷的傷員,除因廣泛的組織水腫使血容量降低引起上述不良結果外,還因受擠壓的組織被破壞,產生的肌紅蛋白、血紅蛋白、組胺缺氧代謝產物(如乳酸、丙酮酸等物質)被吸收后,還使腎中毒,加重對腎臟的損害。其中的肌紅蛋白形成管形而堵塞腎小管,進一步促成少尿或無尿。若廣泛的擠壓傷后出現急性腎功能衰竭,伴有擠壓解除后傷肢的迅速腫脹,尿呈茶色(肌紅蛋白尿),酸性,即稱為擠壓綜合征。肌肉豐富的部位,如大腿、臀部等部位的擠壓傷更易引起擠壓綜合征?! ?/p>

            臨床表現

            在閉合性創傷,受傷局部疼痛、腫脹、瘀血及血腫。疼痛劇烈時可引起暈厥或休克;若受傷部位深組織或器官同時有破壞,可有內出血而出現一系列休克的癥狀,如四肢濕冷、呼吸急促而淺、意識障礙、脈搏快、血壓低、尿量減少等。若有骨折或脫位,則受傷部位出現畸形及功能障礙。在開放性創傷,局部的傷口是最突出的臨床表現,傷口內有不同程度的外出血;若開放傷口深及臟器或深部血管,可有內出血。休克常是嚴重開放性創傷的主要臨床表現。此外傷員常有發熱(38℃左右),為局部出血或壞死組織分解產物吸收所致,體溫升高即應注意有無感染。休克糾正后仍無尿或少尿則可能是急性腎功能衰竭。成人24小時尿量少于 400ml稱為少尿,不足50ml稱為無尿。有時可見急性呼吸窘迫綜合征:雖無胸部創傷,但有進行性的呼吸困難,呼吸增快,每分鐘超過40次。一般的鼻導管吸氧不能使之緩解。動脈血氧分壓降低,最終可致昏迷、死亡。主要原因是休克時的微循環障礙或其他原因(如胃液誤吸入肺)引起的肺間質水腫和肺泡群的萎陷,致使流經肺毛細血管的血液無法獲得充分的氧氣交換以滿足全身的需要。嚴重創傷傷員經早期搶救成功而最終死亡者,約30~50%死于此綜合征?! ?/p>

            診斷

            據受傷史、局部癥狀及全身反應作出診斷,醫務人員必須進一步識別這些創傷所引起的不同組織及臟器的破壞情況,首先判斷并排除有無危及生命的緊急情況(通氣功能不足,循環功能不足及大出血)。

            ①要求醫務人員有整體觀點,不要被局部的傷情所吸引而忽視對身體其他部位的系統的、仔細的檢查。

            ②根據各受傷部位的解剖、逐一尋找或排除局部可能存在的各種組織、臟器的破壞,從而作出準確的診斷,確定傷情的輕重,為急救和治療提供依據。

            ③嚴密觀察傷情的變化和發展。

            ④應用各種化驗檢查,X射線攝片,計算機斷層攝片等檢查,增加診斷的正確性?! ?/p>

            處理原則

            首先要進行急救,再進一步作相應的處理?! ?/p>

            急救

            在受傷現場或醫院,急救的首要目的都是搶救傷員的生命。應根據創傷的嚴重性及需要決定搶救的先后順序,分別輕重緩急,予以搶救。

            第一類為需最優先考慮并立刻搶救的有:呼吸道阻塞引起窒息,心血管損害及嚴重外出血。

            第二類為需優先考慮搶救的有:腹腔及腹膜后創傷,顱腦脊髓創傷及廣泛軟組織創傷。

            第三類需搶救的有:下泌尿生殖系統創傷,面部創傷,骨折,脫位,周圍血管、神經、肌腱創傷,軟組織創傷。

            窒息如不解救可以即刻致死,對有頭面部創傷的傷員要特別注意,可用鼻咽管或氣管內插管維持呼吸道通暢。胸腔開放性或吸氣性傷口應立即封閉,否則也可因嚴重缺氧而死亡。嚴重外出血可用加壓包扎,止血帶抗休克褲控制。應用止血帶應每隔1小時放松一次,以免因長時期缺血引起組織壞死。傷員因出血而休克,可先輸入平衡液,如林格氏乳酸鹽溶液,以糾正低血容量。骨折或嚴重軟組織創傷應給以固定。經過各種搶救,傷員情況得以轉危為安或保持穩定后再運送。運送過程應注意安全、平衡、迅速?! ?/p>

            醫院內處理

            在醫院內,經過進一步檢查及搶救后,根據不同傷情的輕重,進行相應的治療。

            對軟組織的閉合性創傷,宜將受傷肢體抬高、熱敷以利靜脈回流,減輕水腫或疼痛。不伴有內臟和骨關節創傷的軟組織創傷,一般都能順利痊愈。

            對于開放性創傷,還必須進行清創術。根據傷口損傷程度、沾染情況及受傷后時間,可以將傷口分為三類進行清創。

            清潔、整齊的傷口,要求12小時內清創以后縫合傷口,以達到一期愈合。沾染、不整齊的傷口,傷后時間不長,也要求在清創以后縫合,爭取一期愈合(傷口直接愈合)。若清創離受傷時間較長,則在清創后觀察傷口2~3天,若無感染作延期縫合。污染嚴重,組織破壞廣泛的傷口,在清創以后,暢開傷口引流,使達到二期愈合(從傷口底部及兩側有肉芽形成,終而使傷口愈合)。

            清創術的要求是:

            ① 反復清洗傷口周圍皮膚及傷口內的組織,去除污物及異物,并徹底止血。檢查傷口內的損傷范圍及程度。若傷口過小,則應擴大傷口,使傷口內部的傷情充分顯露。將傷緣皮膚切整齊,但切忌切除過多。

            ② 肌肉處理。切除失活的肌肉,凡色澤暗紅,無張力,不收縮,不出血的肌肉均應切除。

            ③ 血管處理。除影響遠端血循環的斷裂血管需縫合或修補外,一般斷裂血管均可結扎。

            ④ 神經處理。斷裂神經經過修整殘端后,在無張力下對齊縫合;若污染嚴重,可切除神經鞘,將二殘端縫合一針或固定于附近組織,以待二期處理。

            ⑤ 肌腱處理。破壞、污染嚴重的肌腱應切除。污染較重的肌腱在清創后,可將二殘端固定于附近組織,以待二期處理。無污染或污染較輕的肌腱,清創后可作一期縫合。

            ⑥ 骨處理。清洗,刮除或用咬骨鉗、骨鑿去除骨表面及髓腔內的污物。無骨外膜的游離小骨片可摘除,大游離骨片應在清創后放回原處,以免造成骨缺損。只有輕微污染或無污染的傷口,又經及時而徹底的清創,方可考慮作骨折內固定。傷口超過12小時或污染嚴重者,或在戰爭環境,清創后不予縫合,而用消毒敷料引流、包扎。

            對創傷傷員,雖經急救及處理,仍可發生并發癥。最常見的并發癥有傷口感染、休克和多系統器官功能衰竭?! ?/p>

            創傷的愈合

            創傷經過及時和正確的治療以后,即可修復愈合。組織修復愈合是一個連續的過程,即使在創傷后的分解代謝時期,即已開始組織的修復。

            閉合性創傷的修復愈合

            可以分為三期:①炎性反應期。受傷部位的炎性反應使局部毛細血管擴張,有血漿、淋巴液滲出,連同血液一起,充滿于組織之間。滲出液中的巨噬細胞將壞死的組織及細胞吞噬、清掃掉,為組織的修復鋪平道路。這一時期持續4~5日。②纖維組織形成期。受傷局部出現的間充質細胞分化成纖維細胞。成纖維細胞大量增生,不斷產生膠原,充盈于受傷部位,恢復局部組織的強度。這一時期持續6~14日。③瘢痕形成期。局部組織中的膠原成熟后,經收縮成為瘢痕。瘢痕不斷軟化。經過較長的時期,受傷的組織重新恢復原來的狀態。

            開放性創傷的修復愈合

            開放性創傷的愈合有 2種:

            ①一期愈合。即傷口經過清創縫合以后,傷口的各層次組織對合良好,并能在無感染情況下愈合。這種愈合同閉合性創傷的愈合相仿,但炎性反應期,纖維組織形成期及瘢痕形成期都程度較重、持續時期較長,并最后恢復局部組織的強度。若纖維組織形成過多,可產生瘢痕疙瘩。

            ②二期愈合。由于較重的污染及組織破壞,傷口無法一期縫合,而在開放的情況下,通過肉芽組織不斷增生達到愈合。炎性反應期及纖維組織形成期均延長。傷口內成纖維細胞長期增生,產生豐富的肉芽組織充盈傷口。一旦肉芽組織填滿傷口時,四周傷緣的上皮細胞傷面生長,并向傷面覆蓋,終于傷口愈合。二期愈合的瘢痕組織特別多,雖經長期的塑形,也無法消失。瘢痕組織不僅影響局部組織的強度,而且還可因收縮而引起畸形。

            創傷后恢復

            隨同創傷局部的修復,傷員全身情況也不斷得到改善。創傷后的全身恢復雖無一個明確的轉折點,但在臨床上有一定的表現。傷員食欲不斷增加,對周圍環境及人物感到興趣,并愿坐起或下地活動。與此同時,機體的代謝也發生改變,如尿氮排出減少,胰島素恢復正常水平,高血糖素活性降低,兒茶酚胺減少,醛固酮分泌停止,體液容量恢復正常。隨著這些改變,分解代謝轉為合成代謝。傷員的肌肉蛋白質合成迅速。肌肉逐漸變得有力、豐滿。傷員可以行走、上樓。體重也逐漸增加。這時創傷后消耗喪失的脂肪也不斷恢復,脂肪恢復可持續很長時期,有時甚至可引起肥胖?! ?/p>

            傷后注意事項

            ①預防感染。開放性創傷即使經過清創,也存在著發生感染的機會,特別在污染嚴重、失活組織較多的傷口,腹部、會陰部及口腔頜面部的傷口,更易引起感染。因此,應結合具體情況,應用抗生素。此外,開放性創傷病人應接受破傷風抗毒血清類毒素治療以預防破傷風。

            ②預防休克及多系統器官功能衰竭。嚴重創傷??梢鹦菘?,早期由于出血、低血容量所致。后期可因嚴重感染引起。此外嚴重創傷還可引起創傷部位以外的不同系統、各種器官功能失常、紊亂和衰竭。最常見的有肝、腎、肺、腦功能衰竭。這種多器官功能衰竭可以由于肌肉組織的破壞分解產物、休克、感染,以及治療措施不當所引起,常加重病情,使傷員瀕于死亡。故對嚴重創傷傷員要密切觀察傷情,若有變化,應及時進行相應的處理。

            發生急性呼吸窘迫綜合征時,用呼吸器加壓給氧以支持呼吸是最重要的措施。為此需行氣管內插管或氣管切開。此外還應控制入水量,使用利尿藥以減輕肺間質水腫。用抗生素預防肺部感染和短期使用腎上腺皮質激素類藥物等?! ?/p>

            創傷的預防

            對創傷不僅要做好救治工作,更重要的是預防。

            ①宣傳創傷帶來的死亡與殘廢的嚴重后果及其預防的重要意義,引起人們的廣泛注意。

            ②嚴格執行各種工、農業安全生產制度及措施,防止發生生產上的人身傷亡事故。

            ③嚴格執行交通管理制度及措施,限制車輛高速行駛,減少以至杜絕嚴重事故的發生?! ?/p>

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