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            羊水過多

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            羊水過多可分為急性和慢性二種大多數患者的羊水量增加較緩慢,無明顯的主訴,為慢性羊水過多;若羊水量在數天內迅速增加,出現嚴重腹脹胸悶、氣急不能平臥等癥狀,為急性羊水過多。慢性羊水過多的發生率是急性羊水過多的3倍。

            目錄

            概述

            正常妊娠時的羊水量隨孕周增加而增多,最后2~4周開始逐漸減少,妊娠足月時羊水量約為1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多(polyhydramnios)。最高可達20000ml。多數孕婦羊水增多較慢,在較長時期內形成,稱為慢性羊水過多;少數孕婦在數日內羊水急劇增加,稱為急性羊水過多。羊水過多的發生率,文獻報道為0.5%~1%,妊娠合并糖尿病者,其發生率可達20%。羊水過多時羊水的外觀、性狀與正常者并無異樣。

            羊水過多示意圖

              

            病因學

            通過放射性核素示蹤測定,證明羊水在胎兒與母體之間不斷進行交換,維持動態平衡。胎兒通過吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮膚、臍帶等進行交換。當羊水交換失去平衡時,出現羊水過多或過少。羊水過多的確切原因還不十分清楚,臨床見于以下幾種情況。

            1.胎兒畸形 羊水過多孕婦中,約20%~50%合并胎兒畸形,其中以中樞神經系統上消化道畸形最常見。無腦兒、腦膨出脊柱裂胎兒,腦脊膜裸露,脈絡膜組織增殖,滲出液增加,導致羊水過多。無腦兒和嚴重腦積水患兒,由于缺乏中樞吞咽功能,無吞咽反射及缺乏抗利尿激素尿量增多使羊水過多;食管小腸閉鎖、肺發育不全時不能吞咽與吸入羊水,均可因羊水積聚導致羊水過多。

            羊水過多

            2.多胎妊娠 多胎妊娠并發羊水過多是單胎妊娠的10倍,尤以單卵雙胎居多,且常發生在其中的一個體重較大的胎兒,系因單卵雙胎之間血液循環相互溝能,占優勢的胎兒,循環血量多,尿量增加,致使羊水過多。

            3.孕婦和胎兒的各種疾病糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血。糖尿病孕婦的胎兒血糖也會增高,引起多尿而排入羊水中。母兒血型不合時,胎盤較重,有報道胎盤重量超過800g時,40%合并羊水過多,絨毛水腫影響液體交換是其病理基礎。

            4.胎盤臍帶病變 胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著有時也可引起羊水過多。

            5.特發性羊水過多 約占30%,不合并任何孕婦、胎兒或胎盤異常,其原因不明?! ?/p>

            原因

            1、胎兒畸形 羊水過多的孕婦中,胎兒畸形的發生率約為18%-40%。其中以神經管缺陷性疾病最常見,如無腦兒、腦膨出、脊柱裂等。

            2、多胎妊娠 多胎妊娠并發羊水過多者是單胎妊娠的10倍。

            3、孕婦和胎兒疾病 如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊娠高血壓綜合征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血等。

            4、胎盤、臍帶病變 如胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著等。

            5、特發性羊水過多 原因不明?! ?/p>

            臨床表現

            通常羊水量超過3000ml時才出現癥狀。

            (1)急性羊水過多:多發生在妊娠20~24周,由于羊水急劇增多,數日內子宮迅速增大,似妊娠足月或雙胎妊娠大小,在短時間內由于子宮極度增大,橫膈上抬,出現呼吸困難,不能平臥,甚至出現紫紺,孕婦表情痛苦,腹部張力過大感到疼痛與食量減少發生便秘。由于脹大的子宮壓迫下腔靜脈,影響靜脈回流,引起下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。孕婦行走不便而且只能側臥。

            (2)慢性羊水過多:約占98%而且多發生在妊娠28~32周,羊水可在數周內逐漸增多,屬中等量緩慢增長,多數孕婦能適應,常在產前檢查時,發現宮高、腹圍均大于同期孕婦。羊水地多孕婦在

            羊水過多影像圖

            體檢時,見腹部膨隆大于妊娠月份,妊娠圖可見宮高曲線超出正常百發位數,腹壁皮膚發亮、變薄,觸診時感到皮膚張力大,有液體震顫感,胎位不清,有時捫及胎兒部分有浮沉感,胎心遙遠或聽不到。羊水過多孕婦容易并發妊高征、胎位異常、早產。破膜后因子宮驟然縮小,可以引起胎盤早剝,破膜時臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂。產后因子宮過大容易引起子宮收縮乏力導致產后出血?! ?/p>

            輔助檢查

            (1)B型超聲檢查:以單一羊水最大暗區垂直深度(羊水池)(amniotic fluid volume,AFV)測定表示羊水量的方法顯示胎兒與子宮壁間的距離增大,超過7cm即可考慮為羊水過多(也有學者認為超過8cm方能診斷羊水過多)。若用羊水指數法(AFI),即孕婦頭高30°平臥,以臍與腹白線為標志點,將腹分為4部分測定各象限最大羊水暗區相加而得,國內資料>18cm為羊水過多。而Phelan則認為>20cm方可診斷。經比較AFI顯著優于AFD法。羊水過多時,胎兒在宮腔內只占小部分,肢體呈自由體態,漂浮于羊水中,并可同時發現胎兒畸形、雙胎等。

            (2)羊膜囊造影及胎兒造影:為了解胎兒有無消化道畸形,先將76%泛影葡胺20~40ml注入羊膜腔內,3小時后攝片,羊水中的造影劑減少,胎兒腸道內出現造影劑。接著再將40%碘化油20~40ml(應視羊水多少而定)注入羊膜腔,左右翻身數次,因脂溶性造影劑與胎脂有高度親合力,注藥后半小時、1小時、24小時分別攝片,胎兒的體表包括頭、軀干、四肢及外生殖器均可顯影。羊膜囊造影可能引起早產、宮腔內感染,且造影劑、放射線對胎兒有一定損害,應慎用。

            (3)神經管缺陷胎兒的檢測:該類胎兒畸形容易合并羊水過多。除B型超聲之外,還有以下幾種檢測方法:

            1)羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量測定:開放性神經管缺損的胎兒,α-FP隨腦脊液滲入羊膜腔,當妊娠合并神經管缺損胎兒時,羊水α-FP值超過同期正常妊娠平均值3個標準差以上。而母血清α-FP值超過同期正常妊娠平均值2個標準差以上。

            2)母尿雌激素/肌酐(E/C)比值測定:當合并神經管缺損胎兒時,E/C比值比同期正常妊娠的均值低1個標準差以上。

            3)羊水快速貼壁細胞、羊水乙酰膽堿脂酶凝膠圓盤電泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP單克隆抗體三位夾心固相免疫放射法,均可檢測神經管缺損,數種方法同時檢測,可以彌補B超與α-FP法的不足?! ?/p>

            鑒別診斷

            根據臨床表現與實驗室檢查可做出診斷。

            應注意與葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒相鑒別,還應排除糖尿病、母嬰血型不合所致的胎兒水腫及染色體異常?! ?/p>

            并發癥

            急性羊水過多患者因腹腔壓力高、靜脈回流受阻,出現外陰及下肢水腫、靜脈曲張。因子宮張力過高,容易發生早產。胎膜破裂時,大量羊水迅速流出,子宮驟然縮小,易引起胎盤早剝?! ?/p>

            治療措施

            對羊水過多的處理,主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。

            1.羊水過多合并胎兒畸形 處理原則為及時終止妊娠。

            (1)慢性羊水過多孕婦的一般情況尚好,無明顯心肺壓迫癥狀,采用經腹羊膜腔穿刺,放出適量羊水后注入利凡諾50~100mg引產。

            孕婦圖片

            (2)采用高位破膜器,自宮頸口沿胎膜向上送15~16cm刺破胎膜,使羊水以每小時500ml的速度緩慢流出,以免宮腔內壓力驟減引起胎盤早剝。破膜放羊水過程中注意血壓、脈搏及陰道流血情況。放羊水后,腹部放置砂袋或加腹帶包扎以防休克。破膜后12小時仍無宮縮,需用抗生素。若24小時仍無宮縮,適當應用硫酸普拉酮鈉促宮頸成熟,或用催產素、前列腺素等引產。

            (3)先經腹部穿刺放出部分羊水,使壓力減低后再做人工破膜,可避免胎盤早剝。

            2.羊水過多合并正常胎兒 應根據羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法。

            (1)癥狀嚴重孕婦無法忍受(胎齡不足37周),應穿刺放羊水,用15~18號腰椎穿刺針行羊膜腔穿刺,以每小時500ml的速度放出羊水,一次放羊水量不超過1500ml,以孕婦癥狀緩解為度。放出羊水過多可引起早產。放羊水應在B型超聲監測下進行,防止損傷胎盤及胎兒。嚴格消毒防止感染,酌情用鎮靜保胎藥以防早產。3~4周后可重復以減低宮腔內壓力。

            (2)前列腺素抑制劑——消炎痛治療:消炎痛有抑制利尿的作用,用消炎痛期望抑制胎兒排尿治療羊水過多。具體用量為2.0~2.2mg/(kg.d),用藥時間1~4周,羊水再次增加可重復應用。用藥期間,每周做一次B型超聲進行監測。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成,孕婦服用消炎痛后15分鐘即可在胎血中檢出。鑒于消炎痛有使動脈導管閉合的副作用,故不宜廣泛應用。

            (3)妊娠已近37周,在確定胎兒已成熟的情況下,行人工破膜,終止妊娠。

            (4)癥狀較輕可以繼續妊娠,注意休息,低鹽飲食,酌情用鎮靜藥,嚴密觀察羊水量的變化。

            無論選用何種方式放羊水,均應從腹部固定胎兒為縱產式,嚴密觀察宮縮,注意胎盤早剝癥狀與臍帶脫垂的發生,并預防產后出血?! ?/p>

            預防

            1注意休息,低鹽飲食。

            2可服利尿劑雙氫克脲塞25mg,每日口服3次,或健脾利水溫陽化氣中藥。

            3注意預防胎盤早剝、產后出血?! ?/p>

            預后

            一般情況下,羊水過多越嚴重圍生兒死亡率越高。在明顯的羊水過多患者中新生兒預后較差。盡管B超可以發現明顯的胎兒畸形,但是對外表正常的圍生兒仍要認真對待,因為部分胎兒畸形B超尚難發現,另外染色體異常的發病率較高。羊水過多者早產、臍帶脫垂、胎盤早剝等的并發癥的發生率增加,影響圍生兒的預后。妊娠合并糖尿病和新生兒紅細胞增多癥均使圍生兒預后不良。

            羊水過多對孕婦的影響主要是胎盤早剝、宮縮乏力、產后出血等。由于大量的羊水突然抽提,導致宮腔壓力減少胎盤的兒面和母面的壓力不平衡使胎盤母面的血管破裂導致胎盤早期剝離。羊水過多者的子宮往往較大,子宮肌細胞過度牽拉,當羊水突然減少時平滑肌細胞不能有效收縮導致宮縮乏力胎兒娩出后,就導致產后出血。另外,羊水過多者的胎位異常以致手術產率增加。

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